Schadeformulier

Vul het onderstaande formulier zo volledig mogelijk in. Hierna kunt u het uitprinten en aan ons opsturen:

Industrieweg 33
Zoetermeer
2712LA

U kunt het formulier na het printen ook alvast digitaal aan ons opsturen

Basisgegevens
Bestemd voor verzekeraar		Schadenummer Mij
Soort verzekering		Schadenummer ATP
Polisnummer

Gegevens aanvrager
Naam verzekeringnemer		Bankrekeningnummer
Adres		Telefoonnummer
Postcode / woonplaats		Mobiel
Is er recht op BTW-aftrek?		ja nee
Bent u elders ook voor deze schade verzekerd		ja nee
Indien ja, bij verzekeraar		Polisnummer
Zijn bepaalde voorwerpen apart verzekerd		ja nee
Indien ja, bij verzekeraar		Polisnummer

Schadedatum en omstandigheden
Schadedatum	(dd-mm-jjjj)	Tijdstip
Adres van de schade
Schade-oorzaak

Merk / type e.d.	Nummer	Bouwjaar	Aankoop datum	Aankoop bedrag	Schade bedrag

Gegevens Tegenpartij
Naam
Adres
Postcode / woonplaats
Is de benadeelde daar zelf voor verzekerd?	ja nee
Bij verzekeraar		Polisnummer
Is daar aangifte gedaan?	ja nee

Veroorzaker
Naam
Adres
Postcode / woonplaats
Geboortedatum	(dd-mm-jjjj)
In welke relatie staat deze tot u?
Waarmee werd de schade veroorzaakt?
Zijn er medeschuldigen?	ja nee
Naam
Adres
Woonplaats
Geboortedatum	(dd-mm-jjjj)

Aangifte en slotvragen
Waar is aangifte gedaan?	politie, buro:
	nee
Op welke datum?	(dd-mm-jjjj)
Zijn er getuigen?	ja nee
Naam
Adres
Woonplaats
Geboortedatum	(dd-mm-jjjj)

Handtekening
Ondertekende verklaart: vorenstaande vragen en opgaven naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid te hebben verstrekt en beantwoord, en geen bijzonderheden met betrekking tot deze schade te hebben verzwegen; dit formulier en de eventueel nog te verstrekken gegevens aan de maatschappij te verstrekken om te dienen tot vaststelling van de omvang van de schade en het recht op uitkering; en van de inhoud van dit formulier kennis te hebben genomen.

Handtekening

Ondertekende verklaart: vorenstaande vragen en opgaven naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid te hebben verstrekt en beantwoord, en geen bijzonderheden met betrekking tot deze schade te hebben verzwegen; dit formulier en de eventueel nog te verstrekken gegevens aan de maatschappij te verstrekken om te dienen tot vaststelling van de omvang van de schade en het recht op uitkering; en van de inhoud van dit formulier kennis te hebben genomen.

Persoonsgegevens
De op dit formulier ingevulde en eventueel nader te overleggen persoonsgegevens, kunnen worden opgenomen in de cliëntenregistratie gevoerd door de maatschappij waar u bij verzekerd bent, of die u aansprakelijk acht. Deze registratie is aangemeld bij de Registratiekamer. De verstrekte gegevens kunnen ook worden verwerkt in het Centraal Informatie Systeem van de in Nederland werkzame verzekeringmaatschappijen. Een afschrift van het formulier van aanmelding ligt voor een ieder ter inzage bij deze maatschappij en bij de Stichting CIS, Crabethpark 23, 2801 AP Gouda.

Persoonsgegevens

De op dit formulier ingevulde en eventueel nader te overleggen persoonsgegevens, kunnen worden opgenomen in de cliëntenregistratie gevoerd door de maatschappij waar u bij verzekerd bent, of die u aansprakelijk acht. Deze registratie is aangemeld bij de Registratiekamer. De verstrekte gegevens kunnen ook worden verwerkt in het Centraal Informatie Systeem van de in Nederland werkzame verzekeringmaatschappijen. Een afschrift van het formulier van aanmelding ligt voor een ieder ter inzage bij deze maatschappij en bij de Stichting CIS, Crabethpark 23, 2801 AP Gouda.


Getekend te:			Handtekening
Datum	(dd-mm-jjjj)